Placebo y nocebo: cuando las expectativas cambian lo que siente el cuerpo

El efecto placebo suele presentarse como un engaño: alguien «se cree» que mejora. La investigación actual lo describe de otra forma. Las expectativas, el aprendizaje previo y el contexto del tratamiento producen cambios reales en la experiencia y en la actividad del sistema nervioso. Para quien va a dedicarse a la salud, entenderlo es imprescindible.

Qué son el placebo y el nocebo

• Efecto placebo: mejoría que aparece al recibir un tratamiento sin principio activo (o la parte de la mejoría de un tratamiento real que no se debe a su principio activo), gracias a las expectativas y al contexto.
• Efecto nocebo: empeoramiento o aparición de síntomas por expectativas negativas, por ejemplo, después de leer una larga lista de efectos secundarios.

Ambos se dan sobre todo en síntomas subjetivos como el dolor, las náuseas, la fatiga o el malestar (Colloca y Barsky, 2020).

No es solo imaginación: lo que ocurre en el cerebro

En un estudio clásico con resonancia magnética funcional, Wager y su equipo aplicaron estímulos dolorosos a participantes a los que antes se había administrado una crema inerte presentada como analgésica. Además de informar de menos dolor, mostraron menor actividad en regiones implicadas en el procesamiento del dolor, como el tálamo, la ínsula y la corteza cingulada anterior (Wager et al., 2004).

Otros trabajos han relacionado la analgesia por placebo con la liberación de opioides endógenos: el cerebro pone en marcha sus propios mecanismos de alivio.

Idea clave: el placebo no «cura» enfermedades, pero puede modificar de forma real cómo se perciben y se viven los síntomas.

Placebos sin engaño

¿Funciona un placebo si el paciente sabe que lo es? Kaptchuk y su equipo lo probaron en personas con síndrome de intestino irritable. A un grupo le dieron pastillas que se presentaban abiertamente como placebo, explicando que pueden activar procesos de mejoría; el otro grupo no recibió tratamiento. Quienes tomaron el placebo «honesto» informaron de una mejoría clínicamente relevante (Kaptchuk et al., 2010). Es un área de investigación activa que abre la puerta a usar el placebo sin engañar al paciente.

El lado oscuro: el nocebo

Las expectativas negativas también actúan. En un ensayo con personas que habían abandonado las estatinas por efectos adversos, cada participante tomó durante meses, sin saber en cada momento qué tomaba, estatinas, placebo o nada. Los síntomas que referían con el placebo fueron casi tan intensos como con la estatina (Wood et al., 2020). Buena parte del malestar se debía a lo que esperaban sentir.

Qué significa para la práctica clínica

1. El contexto terapéutico importa. La relación con el profesional, la confianza y cómo se explica un tratamiento forman parte de su efecto.
2. Cómo comunicamos los riesgos tiene consecuencias. Se puede informar con honestidad sin multiplicar las expectativas negativas, por ejemplo, explicando también cuántas personas no sufren un efecto secundario.
3. Los ensayos necesitan grupo placebo. Solo comparando con un placebo sabemos qué parte de la mejoría se debe al tratamiento en sí. Esto vale también para evaluar terapias psicológicas.

Idea clave: como profesional, tus palabras y tu forma de estar con el paciente también son parte del tratamiento.

Referencias

• Colloca, L. y Barsky, A. J. (2020). Placebo and nocebo effects. New England Journal of Medicine, 382(6), 554–561. https://doi.org/10.1056/NEJMra1907805
• Kaptchuk, T. J. et al. (2010). Placebos without deception: A randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE, 5(12), e15591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0015591
• Wager, T. D. et al. (2004). Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain. Science, 303(5661), 1162–1167. https://doi.org/10.1126/science.1093065
• Wood, F. A. et al. (2020). N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. New England Journal of Medicine, 383(22), 2182–2184. https://doi.org/10.1056/NEJMc2031173