"¿De verdad funciona la terapia?" Tarde o temprano te lo preguntará un familiar, un amigo o un paciente. La respuesta corta es que sí. La respuesta útil, la que distingue a un buen profesional, incluye los matices: cuánto ayuda, en qué condiciones, qué no sabemos todavía y qué puedes hacer tú para que funcione mejor.
En 2006, la Asociación Americana de Psicología (APA) definió la práctica basada en la evidencia en psicología como la integración de tres elementos (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006):
- La mejor evidencia científica disponible.
- La pericia clínica del profesional.
- Las características, la cultura y las preferencias del paciente.
Esta definición deja claro que "basado en la evidencia" no significa aplicar un manual sin pensar. Significa tomar decisiones informadas por la investigación y adaptadas a la persona que tienes delante.
La depresión es uno de los problemas en los que más se ha estudiado la psicoterapia, así que sirve como buen ejemplo.
Un metaanálisis de 2023 reunió 409 ensayos con 52.702 pacientes sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la depresión. Es el mayor realizado hasta la fecha sobre un tipo concreto de psicoterapia para un trastorno mental (Cuijpers et al., 2023). Sus principales resultados:
- Frente a condiciones de control, como la atención habitual o la lista de espera, la TCC tuvo un efecto de moderado a grande (g = 0,79), que se mantenía a los 6–12 meses.
- Su ventaja sobre otras psicoterapias fue muy pequeña (g = 0,06) y dejó de ser significativa en la mayoría de los análisis de sensibilidad.
- A corto plazo fue tan eficaz como la medicación, y en el seguimiento a 6–12 meses, algo más eficaz, aunque con pocos estudios.
- El tratamiento combinado (terapia más medicación) superó a la medicación sola, pero no a la TCC sola.
Otro metaanálisis del mismo grupo tradujo los tamaños del efecto a cifras más intuitivas (Cuijpers et al., 2021):
- Alrededor del 41 % de los pacientes respondía a la psicoterapia, es decir, reducía sus síntomas a la mitad. La cifra era del 17 % con la atención habitual y del 16 % en lista de espera.
- Aproximadamente un tercio alcanzaba la remisión.
- El empeoramiento clínico era menos frecuente con terapia (5 %) que en los grupos de control (12–13 %).
Los propios autores subrayan la otra cara: más de la mitad de los pacientes no responde con la terapia disponible. La psicoterapia funciona, pero no para todo el mundo ni siempre a la primera. Por eso se sigue investigando cómo combinar y secuenciar tratamientos.
La alianza terapéutica es la colaboración entre paciente y terapeuta. Incluye el acuerdo sobre los objetivos, el acuerdo sobre las tareas y el vínculo entre ambos. Es una de las variables más estudiadas en psicoterapia.
Un metaanálisis de 295 estudios, con más de 30.000 pacientes, encontró una relación consistente entre alianza y resultado (r = 0,28). Esta relación se mantenía en distintos enfoques terapéuticos, tipos de pacientes, países y también en la terapia por internet (Flückiger et al., 2018).
Un matiz importante para quien se está formando: en un estudio con 80 terapeutas, lo que predecía el resultado era sobre todo la contribución del terapeuta a la alianza, más que la del paciente (Baldwin et al., 2007). Construir y mantener una buena alianza es una habilidad que se entrena.
Hay que ser prudentes con la interpretación: se trata de una asociación y no demuestra por sí sola que la alianza cause la mejoría. Aun así, el patrón es tan robusto que ningún enfoque serio la ignora.
Una de las recomendaciones mejor respaldadas y menos aplicadas es la monitorización rutinaria de resultados. Consiste en que el paciente responda en cada sesión un breve cuestionario de síntomas o bienestar, y en que el terapeuta revise la evolución.
Un metaanálisis de 24 estudios mostró que esta práctica mejoraba los resultados frente a la atención habitual de los mismos terapeutas (Lambert et al., 2018). Su efecto era especialmente claro en los pacientes con riesgo de evolucionar mal: reducía los empeoramientos y casi duplicaba las tasas de cambio clínicamente significativo.
La lógica es sencilla: sin un dato objetivo, es fácil que un empeoramiento pase desapercibido durante varias sesiones. Tenerlo a tiempo permite reaccionar antes, por ejemplo revisando objetivos, ajustando la intervención o hablando de la alianza.
- Aprende bien los tratamientos con apoyo empírico para los problemas más frecuentes: son tu base.
- No descuides las habilidades relacionales. La escucha, la empatía y la reparación de rupturas en la alianza también tienen respaldo empírico.
- Acostúmbrate a medir. Familiarízate con escalas breves y cuestionarios validados, y úsalos para decidir, no solo para archivar.
- Sé honesto con la incertidumbre. Explicar a un paciente qué puede esperar, y qué no, forma parte de una buena práctica.
- APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. https://doi.org/10.1037/0003-066X.61.4.271
- Baldwin, S. A., Wampold, B. E. e Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842–852. https://doi.org/10.1037/0022-006X.75.6.842
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H. y Furukawa, T. A. (2021). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(3), 288–299. https://doi.org/10.1111/acps.13335
- Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C. Y., Ciharova, M., Ebert, D. y Karyotaki, E. (2023). Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: A comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 22(1), 105–115. https://doi.org/10.1002/wps.21069
- Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E. y Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172
- Lambert, M. J., Whipple, J. L. y Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520–537. https://doi.org/10.1037/pst0000167
